一 事件前状态

机组及脱硫系统处于c修状态，a浆液循环泵检修消缺。

二 事件过程

某月24日某发电公司某机由备用转入c修，24日检修维护车间脱硫检修班工作负责人丁某办理fgd整体检修工作票。工作班成员：余某、张某。工作内容：“#2fgd检修”，其a浆液循环泵更换机封是#2fgd 检修项目之一。已按要求开出工作票，计划工作期限：24日15：00分开始，下个月15日完成。工作许可前，运行人员完成了“关闭#2吸收塔浆液循环泵出口管道冲洗水总门”等安全措施。该工作票于25日09时13分许可工作。

27日上午8时30分许，脱硫检修班班长余某联系脱硫运行班长冯某，告知脱硫检修班将对#2吸收塔a浆液循环泵更换机封。工作负责人丁某带领温某、于某（死者，男）至现场开始a浆液循环泵泵壳拆卸工作，现场作业人员在端盖两侧用顶丝持续顶端盖，但因泵体端盖拆卸困难无法完成端盖拆卸。10：36分余某联系脱硫运行班长冯某开启a泵入口排放阀、a泵冲洗水门，对a浆液循环泵进行反冲洗。冲洗过程中，泵体端盖两侧各拧上一颗螺栓。11：50左右，脱硫检修班结束上午工作，但保持a浆液循环泵处于反冲洗状态。

27日下午14时左右，工作负责人丁某带领工作班成员温某、于某继续进行工作。

三 人身伤害和设备损坏情况

14时38分，当工作人员拧下a泵端盖两侧螺栓，开始用顶丝持续顶泵体端盖时，a浆液循环泵泵体突然随大量浆液水冲出，位于端盖前检修人员于某受撞击倒地，遭其碾压，右侧大腿严重受伤。

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四 原因分析

直接原因：工作开始后擅自改变工作票已经执行的安全措施，将已关闭的#2塔浆液循环泵出口管道冲洗水总门打开，造成大量水进入a浆液循环泵腔室。

间接原因：

1）a浆液循环泵入口排放阀误关，造成a浆液循环泵腔室内压力升高。

2）a浆液循环泵叶轮拆卸过程中未使用电动葫芦固定。

3）工作班成员随意变更，且未进行安全交底。

五 暴露的问题

 1）工作负责人没有向新工作班成员交待安全注意事项。违反《安规》关于“工作班成员变更，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、安全措施学习，由工作负责人在两张工作票“备注”栏分别注明变更原因、变更人姓名、时间并签名”的规定。

2）工作票中工作内容为“2fgd检修”，实际工作内容为a浆液循环泵更换机封，作业范围模糊，安全措施针对性不强。

3）检修管理不到位，fgd检修项目未制定“施工三措”，相关管理人员未对现场进行有效监督、管控、指导。

六 防范措施

1）立即停止现场机组c修作业，停止现场一切外包项目施工；对机组c修项目安全措施进行全面清理，针对性的开展风险分析与预控。

2）根据具体工作内容制定安全技术措施，完善组织措施，经逐级审批后由安全监督人员监督执行。

3）全面清理擅自改变工作票安全措施、擅自改变工作班成员、以口头联系代替工作票等严重违章行为，深入开展违章整治工作。

4）全面审定标准工作票、操作票、操作卡等、完善风险控制卡。

5）大力推进管理体系提升，全面推行作业分析，分析出每道工序存在的安全，制定预控措施并逐项落实安全措施。